2008年病例讨论通知

     中华医学会上海分会感染与化疗学会拟举行疑难病例讨论，就2例感染病例的诊治进行分析和讨论。具体安排如下：
    1. 时间：2008年11月11日（周二）下午2:00pm；
    2. 地点：中华医学会上海分会（北京西路1623号）礼堂；
    3. 主持：瑞金医院 汤耀卿 教授
             长海医院 夏照帆 教授
    4. 活动程序：
        2:00～3:00pm 病例1介绍、讨论与小结；
        3:00～4:00pm 病例2介绍、讨论与小结；
    5. 请见附件“病史摘要1”、“病历摘要2”。病历摘要的图片在文后。
    6. 参加者可获继续教育Ⅱ类学分。

     欢迎相关各科临床医师参加！

病例讨论1

    ×××，女，35岁，因孕产期反复发作中上腹痛，伴恶心、呕吐21天，加重伴发热1天，于2008年6月9日收入我院治疗。
    患者孕35周时，于2008年5月20日晚10时左右无明显诱因出现中上腹及中下腹疼痛，伴恶心呕吐，无肩背部放射痛，入当地医院待产。5月22日平产一健康婴儿，产后进少量流质饮食。5月23日再次出现中上腹痛，诊断为“急性胰腺炎，并排除产褥期感染”，给予以禁食、液体治疗，和持续应用抗生素（左氧氟沙星、头孢他啶），腹痛有所改善。6月8日（发病第16天）突然寒战高热，达40℃，为此于次日来我院就诊，由外科收容入院。入院时患者诉胸闷、恶心、呕吐胃内容物。体格检查：T 37.5度，HR 84次/分，BR 20次/分，BP 100/60mmhg；神志清楚，对答切题，查体合作；皮肤巩膜未见黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心脏检查（-）；腹部膨隆，无肠型和蠕动波，中上腹压痛，无肌卫及反跳痛， Murphy征阴性，肝脾无肿大，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双侧腰胁部肿胀。辅助检查：6月9日血常规 HB 92g/L，WBC 39.7×109/l，N 96%， PLT 144×109/l，尿常规：蛋白质+，胆红素 +， RBC 31-50/HP，WBC 6-10/HP，尿淀粉酶134 U/L，血电解质：血钾2.32 mmol/L，其余正常。继续非手术治疗（TPN及复达欣抗感染）。 6月11日因低氧血症（SpO2 92%）转入SICU。
    转入SICU时，T 38.1℃，WBC 13.9×10（9）/l，N 84.5%，鼻导管吸氧（6 L/min）动脉血气PO2 66 mmHg，6月11日CT检查示胰腺周围、小网膜囊、双侧肾周筋膜及双侧结肠旁沟大量液体渗出，局部形成包裹，胆囊增大，边缘不清，周围有液体渗出。（见附图1-1～1-8）处理如下：

1. 6月11日（入院第3天）：继续禁食、胃肠减压；给予生长抑素14肽，静脉滴注；行右结肠后穿刺引流。引出黄色乳糜样脓液（见图9、10），脓液常规见少量白细胞，乳糜试验阴性。脓液涂片未找到细菌和真菌，培养结果阴性。给予万古霉素+甲硝唑抗感染，拟择期手术引流。

2. 6月13日（入院第5天）：腹腔镜下行清创引流术，术后加用头孢他定。患者体温38.1℃，白细胞15.2×10（9）/l，N 82.4%。

3. 6月19日腹部CT显示为胰腺炎清创术后，胰腺周围，两侧结肠旁沟及腹盆腔仍有大量液性渗出，胆囊增大，边缘模糊。（图1-1～1-15）

4. 6月23日（入院第15天，术后第9天）：感染仍未得到控制,根据6月20日采集的创面标本培养为肺炎克雷伯菌（ESBL，仅对碳青酶烯类药物敏感），将头孢他啶改为亚胺培南，并停用万古霉素。

5. 6月24日（入院第16天）出现欣快面容，呼之不应，伴体温升高达38.6℃，WBC 12×109/l，N 84.7%。6月25日更换深静脉导管，送检深静脉导管培养为肺炎克雷伯菌（ESBL，对碳青酶烯类药物敏感）和白假丝酵母菌，同时送检的血培养阴性；6月26日采集的腹腔脓液/胆汁标本培养为肺炎克雷伯菌（ESBL，对碳青酶烯类药物敏感）。

6. 6月26日开腹行胰腺坏死清除术。术后因ARDS需呼吸机辅助通气；继续亚胺培南治疗的基础上，联合万古霉素抗感染。

7. 6月30日（入院第22天）：患者体温仍高达39℃，WBC 13.9×109/L，N 86.1%，精神异常加重。将亚胺培南改为1.0 q8h。7月2日患者出现抽搐，停亚胺培南，改为美罗培南，抽搐缓解。

8. 7月3日（入院第25天）：患者呼之不应，能睁眼，双侧对光反射迟钝，无言语和四肢运动。 T 37.8℃，BP 126/60mmHg，HR 120次/分，呼吸机辅助通气中，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心脏（—），腹隆，软，两侧下腹压痛，无肌卫和反跳痛。腹腔冲洗引流通畅，灌洗引流液呈黄色粘稠状, 200 ml/d左右。辅助检查：B超提示腹腔未见残余感染灶。头颅CT未见异常。肝肾功能提示GPT 102 IU/L，GOT 35 IU/L, Y-GT 102 IU/L，TB 35.3μmol/L，DB 13.2μmol/L，BUN 13.6 mmol/L，Cr 53μmol/L；尿常规示 RBC 63 /μl，WBC 12 /μl，酮体 +++；血气电解质正常；血RT示HB 86 g/L，WBC 8.5×109/l，N 81.2%；G试验+，GM试验示1.42; 病原学检查: 胆汁- 肺炎克雷伯菌（ESBL, 碳青酶烯类敏感）；创面 - 肺炎克雷伯菌（耐碳青酶烯类，SMZ敏感）/产气肠杆菌（SMZ和美罗培南敏感）。

讨论目的：

1. 对前阶段抗感染治疗的评价

2. 征求后续抗感染治疗方案

3. 后续治疗中可能会发生的病原学变化和应对策略
   　

1、男性患者，52岁。农民工，既往史无特殊。
2、受伤经过及院前治疗：2007年11月21日在工作时不慎吸入硫
化氢气体后昏迷，倒卧于硫氢酸池旁（无直接接触），半小时后被救出并送至当地医院医治。昏迷时间达2日。苏醒后感胸闷不适，呼吸略困难，咳嗽时胸部疼痛不适，咳少量鲜红色血一次，无呼吸道烧灼感。于当地医院诊断：吸入性损伤，肺水肿，硫化氢中毒，并给予相应治疗，具体措施不详。早期无明显发热。11月28日开始出现畏寒、发热，体温最高达39℃，伴头痛不适，胸闷，气急，干咳。给予万古霉素和头孢曲松钠治疗，无明显效果。30日转入我院，门诊拟“1、吸入性肺炎； 2、吸入性损伤；3、硫化氢中毒”收住入院。
3、入科时状况：患者精神软，营养较差，体温36.8℃，呼吸略急
促，频率25次/份，偶有咳嗽，少量白色泡沫样痰。双肺听诊呼吸音粗，无明显罗音。WBC14.86，中性粒88.8%。动脉血气分析：PO2 69.8，PCO2 40.3，BE 4.7。入院后纳差，睡眠差，每日均有畏寒发热，体温最高达 39.6℃,无明显规律，仍有头痛。
4、诊疗经过：入院后给予万古霉素、头孢吡圬治疗，症状无明显
改善。12月3日胸片显示右肺炎症，CT显示两肺多发类圆形稍高密度影，有小空洞形成，边缘模糊，少量胸腔积液（见图2-1、2-2）。停止抗生素使用，给予卡泊芬净治疗。其后临床症状有所改善，动脉血气恢复正常，呼吸平稳，进食量增加，并可下床行走。仍有发热，体温37℃-39℃，热型不规则，头痛无缓解。12月7日头颅CT 未见异常。8日患者出现右眼视力模糊，诊断为右眼眼内容炎，给予相应治疗。12月10日纤维支气管镜检查为右侧支气管粘膜炎性改变，灌洗夜镜检阴性，抗酸染色阴性，15日两份标本培养回报均为熏烟色曲菌、热带念珠菌，对二性霉素B、伊曲康唑、特比萘芬敏感。11日及19日CT均显示肺部病变有好转（见图2-3、2-4），但仍有头痛及发热，为不规则低热。12月21日头颅MRI均未见异常。23日患者头痛加剧，并伴有呕吐，测血压160/95mmHg，给予脱水、降压、利尿等治疗，血压恢复正常，但仍头痛、呕吐、纳差，有可疑颈抵抗。12月25日行腰椎穿刺，脑脊液培养阴性，细胞类型以单核细胞为主。同日头颅MRI显示两侧基底节区散在腔隙灶，中脑导水管梗阻，两侧侧脑室即三脑室增大，右眼眼球异常信号影。治疗上加用伏立康唑。12月28日经股静脉开始中心静脉营养。1月3日胸部CT显示肺部影像学仍持续改善，但临床症状无改善，患者仍低热，头痛，呕吐，睡眠差。1月6日，患者右眼视力完全消失。停止卡泊芬净，加用二性霉素B继续治疗。1月12日患者出现肝酶升高，ALT1079，AST593，予以保肝治疗后，肝损害明显改善。1月16日患者再出现寒战、高热，体温40.3℃，WBC21.06，中性粒91.7%，给予替考拉宁治疗。18日寒战高热消失，行右眼内容物摘除术，内容物病理检查为大量变性坏死组织、脓细胞，未见真菌，PAS染色阴性。19日血培养回报金黄色葡萄球菌，21日眼内容物培养结果相同，导管培养阴性。19-22日患者出现消化道出血，每日解暗红色黑便约500毫升，胃镜检查为浅表性胃炎，经止血等对症处理，出血渐停止。1月28日患者出现腹痛，以右上腹为主，右上腹压痛，全腹壁肌紧张，发热为38℃-39.5℃滞留热，WBC11.32，中性粒83.1%，B超提示胆囊肿大，腹腔少量积液，因患者无法耐受手术，给予解痉消炎利胆治疗，加用美罗培南。症状无明显改善，胆囊肿大加剧，并出现胆汁淤积及黄疸。1月30日上腹部CT示右下肺不张，胆囊炎，胆囊内出血可能，腹水。腹腔穿刺多次均未抽出腹水。患者病情继续恶化，2月9日出现四肢、面部浮肿，2月10日出现呼吸浅快，心率减慢，血压下降，经抢救无效死亡。未能进行尸体解剖。
（附：患者受伤时环境中污水培养为嗜水气单胞菌；革兰阳性需氧芽孢杆菌；曲霉菌）