2006年, 第6卷, 第6期　刊出日期：2006-12-15

  

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专论
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  Extended-spectrum β-lactamase controversies

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 361-370. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.001

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  G.A.Jacoby教授毕业于美国哈佛医学院,为国际知名的传染病学、微生物学和免疫学专家,曾长期担任美国麻省总医院传染病科医师,现任麻省Lahey医学中心传染病实验室主任,中国感染与化疗杂志特邀编委。长期以来Jacoby教授对细菌耐药机制有深入研究,尤其对细菌(肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等)产生质粒介导的超广谱β内酰胺酶(ESBL)以及喹诺酮类的耐药机制研究。曾发表多篇有关上述专题的权威性论著。此次本刊特邀Jacoby教授撰写有关ESBL的新进展,文中阐述目前ESBLs除通常所指质粒介导β内酰胺酶中扩大了酶水解的底物谱导致细菌对头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南等抗生素耐药外,还包括许多具有不同特点的β内酰胺酶,其中某些酶产自共生菌。除ESBL外,AmpC酶和各种碳青霉烯β内酰胺酶也可导致细菌对上述抗生素耐药,因此临床微生物实验室准确检出和鉴别各种β内酰胺酶,对于临床选用适宜的抗茵药十分重要。美国CLSI(过去称为NCCLS)推荐采用两步法(筛选及确证)检测细菌产ESBL;但有的学者认为测定抗茵药物对细菌的MIC,如用药后T>MIC在50%以上即可达到满意疗效,无需检测细菌是否产ESBL。目前认为碳青霉烯类抗生素治疗产ESBL菌感染的疗效最为满意,但由此可能引起细菌对该类药物耐药,值得关注。采用大剂量头孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦治疗产ESBL菌感染是否有效尚有争论,临床上对β内酰胺类最为耐药的菌株往往对几乎所有现用抗菌药耐药。黏菌素(或多黏菌素B)曾成功的用于治疗此种多重耐药菌感染。此外替莫西林(temocillin,一种对β内酰胺酶稳定的青霉素类)与替加环素(tigecvcline,为米诺环素衍生物)体外对产ESBL菌有抗菌作用,但尚无临床研究资料。
论著
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  2005年上海地区细菌耐药性监测

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 371-376. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.002

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  目的了解上海地区14所医院临床分离株对抗菌药物的耐药情况。方法采用纸片扩散法(K-B法)对30635株临床分离株进行药敏试验。结果30635株临床分离株中革兰阳性菌占34.7%,革兰阴性菌占65.3%。MRSA和MRCNS的检出率分别为65.6%和82.2%。青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)成人患者和儿童患者中的检出率分别为81.8%和28.0%,青霉素不敏感株的检出率分别为18.2%(PISP18.2%和PRSP0)和72.0%(PISP51.4%和PRSP20.1%)。发现3株万古霉素耐药的屎肠球菌,2株为vanA基因、1株为vanB基因。未发现VRSA或VISA株。产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌的检出率分别为39.8%、44.3%和11.5%。亚胺培南和美罗培南对肠杆菌科细菌和不动杆菌属的抗菌活性最强。结论MRSA和MRCNS仍然是目前革兰阳性菌中主要的问题;未发现VISA和VRSA,但发现了3株万古霉素耐药屎肠球菌。出现少数铜绿假单胞菌(3.41%)和鲍曼不动杆菌(6.47%)泛耐药株。对临床分离株的耐药情况应进行流行病学调查及采取相应控制措施。
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  流感嗜血杆菌氨苄西林耐药基因研究

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 377-379. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.003

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  目的明确我院分离的流感嗜血杆菌(HI)氨苄西林耐药的基因。方法用E试验测定我院上呼吸道感染患儿鼻咽部分离300株HI对氨苄西林耐药情况;以Nitrocefin纸片检测β内酰胺酶;PCR扩增及序列分析确定产酶株的基因型。结果31株氨苄西林耐药株均产β内酰胺酶,占总菌株数11%(32/300),PCR检测出TEM-131株,ROB-11株。结论产β内酰胺酶是HI对氨苄西林耐药的重要机制,TEM-1型是β内酰胺酶主要基因型,ROB-1型β内酰胺酶也首次被检出,值得关注和长期监测。
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  儿童临床分离多重耐药铜绿假单胞菌的耐药性分析

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 380-383. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.004

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  目的了解儿童临床分离多重耐药铜绿假单胞菌的耐药特征。方法收集我院住院患儿中分离的120株多重耐药铜绿假单胞菌,作药敏试验,用琼脂稀释法测定抗菌药物的MIC值,按照2005年CLSI推荐标准判断结果。数据分析使用WHONET5.3软件。结果多重耐药铜绿假单胞菌对氨曲南的耐药率最高(86.7%),头孢他啶仍具较好的抗菌活性;环丙沙星耐药率最低(2.5%)。亚胺培南和美罗培南的耐药率分别达到34.2%、35.8%,两者MIC_(50)和MIC_(90)相同,分别为4和32rag/L。59株细菌对碳青霉烯类抗生素耐药,占49.2%。碳青霉烯类抗生素耐药株与非耐药株对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦的耐药率差异有显著性(P<0.05)。结论目前从儿科临床分离多重耐药铜绿假单胞菌的多重耐药现象严重。
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  运用变性高效液相色谱快速检测CTX-M超广谱β内酰胺酶基因型

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 384-388. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.005

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  目的直用变性高效液相色谱(DHPLC)技术对确认产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌临床分离株CTX-M型质粒酶进行基因分型,探讨其灵敏度和特异度,以建立快速检测CTX-M型ESBLs的新方法。方法采用PCR技术从大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌临床分离株中扩增出CTX-M型质粒的编码序列,用DHPLC技术对扩增产物进行分析和DNA测序,确定其基因突变的类型,通过比对两者结果后确定其基因型。结果从34株产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌临床分离株中扩增出35份CTX-M型ESBLs编码序列(其中1株同时扩增到2份CTX-M型编码序列)。11份与标准菌株CTX-M-3一致:4份与标准菌株CTX-M-9一致;测序确定分别为CTX-M-3型和CTX-M-9型:20份表现为3种形态各异的异常洗脱峰,测序结果表明20份样本与其标准株对比均存在着基因突变,DHPLC中异常峰一致的样本均为同一基因亚型。结论DH-PLC可用于ESBLs基因分型的检测,能快速检测CTX-M的基因型,具有准确性高、简便快捷、经济等特点,有很大的临床应用价值。
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  下呼吸道感染产ESBLs肺炎克雷伯菌基因型分析

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 389-392. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.007

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  目的了解引起下呼吸道感染产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药性及ESBLs和AmpC基因型,指导临床合理用药。方法收集产ESBLs肺炎克雷伯菌36株。用纸片扩散法进行药敏性试验,表型筛选法检测出同时产AmpC酶的菌株,PCR法检测ESBLs和AmpC酶的基因型。结果产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南全部敏感,对所测试的其他药物呈不同程度耐药。36株产ESBLs肺炎克雷伯菌中,20株扩增出CTX-M-Ⅲ群基因,15株扩增出TEM基因,SHV和OXA基因各1株,ACT-1(MIR-1)和DHA-1(DHA-2)各4株,12株细菌同时携带2种以上的基因型。结论本院下呼吸道感染患者中分离的产ESBLs肺炎克雷伯菌主要携带CTX-M和TEM基因型,少数携带ACT、DHA、SHV和OXA基因型,可介导对β内酰胺类药物的耐药。本研究未对TEM和SHV基因型作进一步分析。
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  肾移植术后肺部感染的诊治

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 393-395. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.008

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  目的提高肾移植术后肺部感染的诊疗水平。方法回顾性分析总结36例肾移植术后并发肺部感染患者的临床资料及诊治情况。结果29例患者找到病原体47例次,7例未找到确切的病原体;并发急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征者共20例,其中12例行机械通气治疗,10例(83.3%)治愈;19例患者行纤维支气管镜(纤支镜)介入诊疗,其中16例(84.2%)明确了病原体,12例患者经纤支镜介入治疗后,临床症状均有不同程度改善;本组36例患者中,32例(88.9%)治愈,2例死亡,2例因经济原因放弃治疗自动出院。结论肾移植术后肺部感染患者应积极进行病原学的检测,重视影像学检查的意义;早期经验性治疗能否覆盖可能感染的病原体是治疗能否成功的关键;纤支镜介入诊疗对于提高肾移植术后肺部感染(尤其是重症肺部感染)的治愈率有重要作用。
临床研究
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  肝移植术后中心静脉导管相关性脓毒症临床分析

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 396-398. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.009

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  目的分析肝移植术后中心静脉导管相关性脓毒症(CRS)的临床特点,病原菌分布及药敏情况。方法对1999年2月—2005年6月我院实施的260例肝移植患者作回顾性分析。结果肝移植术后CRS发生率为9.2%,金葡菌和表皮葡萄球菌是最常见病原体;分离的病原菌耐药性较高。革兰阳性球菌对万古霉素均敏感。结论可疑CRS拔除导管后体温不降,又未发现其他感染灶,应根据药敏试验结果选用有效抗菌药。
实验研究
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  1998—2005年我院临床分离非发酵革兰阴性杆菌耐药性分析

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 399-402. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.010

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  目的了解1998—2005年我院临床分离非发酵革兰阴性杆菌的分布和耐药性。方法MicroScanWalkAway-40全自动微生物鉴定和药敏系统从我院临床标本中分离的12700株非发酵革兰阴性杆菌进行鉴定和药敏试验。结果非发酵革兰阴性杆菌前4位依次是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洛菲不动杆菌。非发酵革兰阴性杆菌对11种抗菌药的耐药率均呈上升趋势,尤其是铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素和妥布霉素,鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率上升明显。洛菲不动杆菌耐药率仍很低。嗜麦芽窄食单胞菌对12种常用抗菌药物呈现多重耐药,除对环丙沙星和复方磺胺甲嗯唑耐药率较低外,其余均在42.9%～100%。结论铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌是多重耐药且耐药率高的病原菌,应根据药敏试验结果选用抗菌药物。
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  增加头孢吡肟、头孢吡肟-克拉维酸的双纸片试验在肠杆菌科细菌中检测ESBLs的探讨

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 402-406. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.011

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  目的探讨在产AmpC酶细菌中检测ESBLs的方法。方法临床分离对头孢西丁和第三代头孢菌素耐药和(或)中介的111株细菌用于本研究,包括47株阴沟肠杆菌、24株肺炎克雷伯菌和40株大肠埃希菌。结合三维酶抑制试验,ESBLs基因和质粒型ampC基因PCR扩增试验结果对改进法,包括CLSI推荐的ESBLs确认法中的2对纸片(推荐法)和头孢吡肟、头孢毗肟克拉维酸纸片法进行评估。结果47株阴沟肠杆菌中,推荐法22株ESBLs阳性,改进法32株阳性。24株肺炎克雷伯菌中,推荐法18株ESBLs阳性或可疑阳性,改进法11株阳性。40株大肠埃希菌中,推荐法26侏ESBLs阳性.改进法34株阳性。三维酶抑制试验、ESBL和ampC基因的扩增试验结果证实AmpC酶的存在干扰了推荐法ESBLs的检出率。结论在NCCLS推荐的确认试验中增加头孢吡肟、头孢吡肟-克拉维酸纸片不仅可以提高ESBLs阳性检出率,而且是一种简易有效的方法,可以在临床微生物实验室的常规敏感试验中同时检测肠杆菌科细菌的ESBLs,也可在一定程度上推测AmpC酶的存在。
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  1998—2005年临床分离肺炎克雷伯菌耐药性分析

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 407-409. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.012

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  目的了解临床分离的肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药性及其变迁,为合理用药提供依据。方法对本院1998-2005年临床分离肺炎克雷伯菌的耐药谱进行监测以分析其耐药性变迁;用确证试验检测产ESBLs株。结果1998-2005年8年间,除亚胺培南外,本院临床分离的肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的耐药率呈逐年上升趋势。该菌最为敏感的抗菌药物是亚胺培南(100%),其次是头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸、环丙沙星和头孢他啶。产ESBLs菌株对抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBLs菌株。结论本院临床分离的肺炎克雷伯菌除对亚胺培南均敏感外,对昕测试的其他11种抗菌药物的耐药率呈逐年上升趋势。
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  2000—2005年耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐药性的变化

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 410-412. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.013

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  目的比较分析我院2003-2005年与2000—2002年耐亚胺培南铜绿假单胞菌的发生率及对其他抗菌药物的耐药性变迁。方法收集我院自2000年1月—2005年12月细菌室分离的铜绿假单胞菌,采用琼脂扩散法进行药敏试验。结果2003—2005年间细菌对亚胺培南耐药率为26.5%(160/604),2000—2002年间耐药率为34.4%(175/508,与2003—2005年比较差异有显著性,P<0.01)。痰标本中分离的耐亚胺培南铜绿假单胞菌在2003—2005年与2000—2002年均占较大比例,分别为75.0%(120/160)和69.1%(121/175),其次为尿液(分别为6.9%和11.4%)和伤口分泌物(5.0%和4.0%)。2003—2005年与2000—2002年耐亚胺培南铜绿假单胞菌对β内酰胺类、喹诺酮类和氨基苷类均耐药。但2003—2005年对庆大霉素和头孢哌酮—舒巴坦的耐药性较2000—2002年显著下降(P<0.01)。结论碳青霉烯耐药性铜绿假单胞菌的发生率2003—2005年较2000—2002年下降,并且对多种抗菌药物的耐药性有所下降,进一步提醒临床医师合理直用抗菌药物的重要性。
病例报告
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  放射土壤杆菌样细菌菌血症1例

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 413-414. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.014

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  放射土壤杆菌为植物病原菌,广泛分布于土壤等外界环境,是土壤杆菌属的代表菌种。国内外均有文献报道该菌感染导致的菌血症、尿路感染和腹膜炎等,有报道认为应将该病菌列入条件致病菌的范畴,作为医源性感染监测的对象。现报道1例放射土壤杆菌样细菌致菌血症病例。病例介绍:患者男,75岁。主诉:间断发热、憋气、痰多20余天,于2006年2月12日入北京大学第三医院。入院体检:体温38.1℃,脉搏115次/min,血压110/62mmHg,呼吸21次/min,双上肺闻及干啰音、痰鸣音,双下肺湿啰音。实验室检查:WBC6.1×10~9/L,中性粒细胞0.86,血清Na~+
合理用药
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  抗菌药物临床应用调查分析

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 415-417. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.015

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  抗菌药物的应用涉及临床各科,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。我院为开放床位数仅168张的小型综合医院,为了解临床抗菌药物的使用情况,现对我院2005年1-12月总出院病历进行了调查和分析,现报道如下。材料与方法一、资料我院2005年1-12月总出院患者5643例,其中男2458例,女3185例;年龄1d～97岁;住院天数为1～744d,平均住院天数为8d。二、方法以2004年卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指
信息交流
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  美国FDA关于抗菌药物临床研究评价的考虑

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 418-419. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.016

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  1997年2月美国FDA发布了《化学合成抗菌药临床研究的评价指南》草案(EVALUATINGCLINICALSTUDIESOFANTIMICROBIALSINTHEDIVISIONOFANTI-IN-FECTIVEDRUGPRODUCTS)。该草案包含临床试验的总则(临床前研究项目、临床研究项目)和各论(各适应证临床研究),其目的是为研究者、学术界以及新药开发机构提供抗感染药物临床研究评价过程中的考虑要点。该草案对与抗感染药物临床研究有关的各方面予以阐述,包括:临床前研
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  美国2005《医院获得性肺炎治疗指南》

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 420-423. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.017

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  医院获得性肺炎的诊治是临床的重要问题。许多国家的专业学会颁布了医院获得性肺炎的诊疗指南。2005年,美国胸科学会与感染病学会联合发布了《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》。该项指南在循证医学基础上,针对近年该病流行病学等因素的变化,提出关于医院获得性肺炎诊治的新观点和新概念,现将其中主要内容作简要介绍,以供临床医师参考。医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia,HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院≥48h后发生的肺炎,患者在入院时不用气管插管。呼吸机相关性肺炎(ventilator-as-sociatedpneumonia,VAP)是患者经气管插管48～72h后
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  庆大霉素或多西环素治疗鼠疫的随机对照临床试验

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 423-423. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.018

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  鼠疫是一种古老的烈性传染病,历史上有记载的大流行就有3次,这个俗称“黑死病”的瘟疫曾使欧洲的人口减少了四分之一,并改变了历史进程。20世纪以来,印度、越南、非洲等地均出现过鼠疫的大流行,而近年来鼠疫流行主要集中在非洲撒哈拉地区、东非、马达加斯加等地。随着恐怖主义者利用鼠疫耶尔森菌气雾剂作为生物武器,鼠疫重新引起全世界的关注。由于传统治疗鼠疫的药物如链霉素、氯霉素、四环素在许多国家已经停产或停用,因此需要找到新的合适的治疗药物。为了验证庆大霉素治疗鼠疫的有效性和安全性,并为治疗生物恐怖导致的鼠疫提供经验,2002年在坦桑
综述
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  肾移植术后人巨细胞病毒感染的诊断

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 424-427. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.019

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  目前肾移植术已较为成熟,在经历了手术技术、宿主对异体器官排斥反应的困难之后,大量免疫抑制剂应用所诱发的感染已成为器官移植患者的重要并发症和死亡原因,其中人巨细胞病毒(humancy-tomegalovirus,HCMV)感染,起病急,发展快,易出现多脏器功能衰竭。国外报道,肾移植术后HCMV感染率为59%～79%,HCMV感染发生率为38.4%,HCMV感染相关死亡人数占肾移植近期总死亡人数的2%。HCMV感染的早期诊断可提
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  人类免疫缺陷病毒耐药性的产生与检测

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 428-431. https://doi.org/10.16718/j.1009-7708.2006.06.020

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  一、人类免疫缺陷病毒(HIV)耐药性的产生随着HIV在我国的流行形势越发严峻,艾滋病(AIDS)的治疗引起了政府和医务工作者的高度重视。高效抗逆转录病毒疗法(HAART)也就是我们常说的“鸡尾酒疗法”是目前国际上公认最合理、有效的艾滋病治疗方案,目前经美国FDA审批通过的抗病毒药物有25种,我国自行生产并用于国家免费治疗项目的药物有4种。一方面应用这些药物不仅能有效控制病毒复制,而且能重建艾滋病患者的
医师问答
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  医师问答

  中国感染与化疗杂志. 2006, 6(6): 432-432.

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